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  Date de naissance *
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  Code Postal * / Commune *
  E-mail (obligatoire pour vous recontacter) *
(second e-mail possible)
  Tél. personnel / professionnel
  Tél. portable (envoi message SMS)
 
Votre assurance actuelle :
  Date de renouvellement du contrat *
  Compagnie d'assurance
  Prime annuelle (en Euros)
 
Votre habitation :
  Type d'habitation *
  Type de résidence *
  Propriétaire / locataire *
  N°& Rue (si différente de vos coordonnée)*
  Code Postal * / Commune *
  Nombre total de m2 *
  Nombre de pièces principales *   (pièce de 9 à 40 m2, compte double si > 40m2)
  Avez-vous une piscine ? * (pour maison seulement)
  Avez-vous une cheminée ? * (pour maison seulement)
  Avez-vous des voisins à moins de 50 mètres ? * (pour maison seulement)
 
Estimation du montant du contenu
          de votre habitation (en Euros) *
          dont éléments précieux *

(vidéo, hifi, bijoux, argenterie,...)
 
Avez vous eu des sinistres ces 3 dernières années  ?  *: oui     non 
 
Si oui, type de sinistre * Date de sinistre *
   
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