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  Tél. portable (envoi message SMS)
 
Votre assurance actuelle :
  Date de renouvellement du contrat *
  Compagnie d'assurance
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  Type d'assurance actuel 
  Usage du véhicule *
 
Votre future assurance :
  Type d'assurance souhaitée *
 
Votre véhicule :
  Marque *
  Modèle *
  Version *
  Type de carrosserie *
  Sécurité existant sur la voiture *
  Puissance / Combustible * CV  / essence     diesel    GPL
  Date de mise en circulation *
  Présence d'un garage clos et couvert * OUI   NON
  Bonus Malus (signe négatif) * (en %)
  Si bonus 50%, depuis combien d'années?*
  Date de permis *
  Assuré depuis plus de 3 ans ? * OUI       NON
 
Avez vous eu des sinistres ces 3 dernières années ? *
 
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